专题
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社区获得性肺炎专题

什么是社区获得性肺炎?

肺炎是指终末气道,肺泡和肺间质的炎症,可由疾病微生物、理化因素,免疫损伤、过敏及药物所致。目前多按肺炎的获得环境分成三类,1.社区获得性肺炎(CAP) 2.医院获得性肺炎(HAP) 3. 医疗保健相关性肺炎(NHCAP)。社区获得性肺炎(CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症

社区获得性肺炎的致病菌

社区获得性肺炎(CAP)的主要致病菌有肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,肺炎支原体三大类

1)    肺炎链球菌

CAP 典型致病菌为肺炎链球菌,对一线抗菌药物敏感。对盘尼西林有耐药性,对于效果不明显的患者,可以增加盘尼西林的用药量

2)    流感嗜血杆菌

它是细菌性肺炎较为常见的病因,仅次于肺炎链球菌。含b(Hib)多糖荚膜的菌株毒性最强,最容易引起严重疾病。

治疗流感嗜血杆菌感染,氨苄西林是历史沿袭的首选药物。近年来,随着抗生素的广泛使用,流感嗜血杆菌对氨苄西林的耐药日趋严重,特别是产生内酰胺酶。内酰胺酶阳性的流感嗜血杆菌对多种抗生素耐药。

3)    肺炎支原体

感染后经过2~3周的潜伏期,继而出现临床表现,约1/3的病例也可无症状。肺炎支原体不同于普通的细菌和病毒,它比细菌小,却比病毒大。它是能独立生活的最小微生物,没有细胞壁。

轻度肺炎支原体感染,可以口服包括红霉素和新一代大环内酯类,例如阿奇霉素、克拉霉素和罗红霉素等。

 

社区获得性肺炎的诊断

 

社区获得性肺炎(CAP)的基础身体检查项目

体温

意识状态

血压

脉搏

血氧饱和度

呼吸次数

呼吸急促的情况,要注意夜间呼吸不畅

全身乏累(反映改善的病情)

胸部听诊

有无哮喘音及心脏杂音

爆裂音,山羊音和支气管呼吸音的鉴别很重要

 

社区获得性肺炎(CAP)检查项目1

1.血液检查

白血球数   C-反应蛋白上涨

非典型肺炎的情况,白血球数,C-反应蛋白低增长

2.尿蛋白常规检查

肺炎链球菌,军团杆菌

检查只需15分钟

3.咽喉唾液检查

肺炎支原体15分钟确诊

4.支原体抗体检查

可以判断肺炎支原体肺炎

白细胞正常或略高,以中性粒细胞为主,冷凝集试验阳性,支原体抗体检查阳性

 

社区获得性肺炎(CAP)检查项目2

咳痰检查

理想的是用革兰氏染色法。革兰氏染色法可以确认多种病菌准备诊断,但是重症病例有咳痰取样困难,染色不敏感等误区需要注意。

X线检查

必须检查,可以确认浸润影,斑状影,粒状线状影的炎症部位

胸部CT,选择检查,但是可以确认微小变化和胸膜下部的炎症

 

区分社区获得性肺炎(CAP)及类似疾病的要点

1.上呼吸道炎(原则上不使用处方类抗菌药)

(咳嗽,嗓子,鼻子)同时有症状的时候,称作感冒,可以自然治愈

2.支气管炎(原则上不使用处方类抗菌药)

症状和社区获得性肺炎类似,特别是发冷,颤栗,胸膜痛,呼吸急促,低氧贫血症,听力有啦音和山羊音的时候考虑是肺炎。另外,胸部X线也可以区别

3.结核(没有症状不使用喹诺酮类抗菌药)

肺结核经历过程时间长,表现为伴随着睡觉出汗,体重减轻,营养不良,贫血的慢性炎症

咳痰胸部X线检查很难确诊,疑似结核菌的时候需要进行PCR检查

 

老年人群注意事项

老年人群以误咽性肺炎居多,口腔内除寄生于口腔及咽喉部的细菌外肠内细菌群和链球菌属等的混合感染也要考虑。因为老年人症状介绍不全面,所以检查的时候体温,血压之外呼吸次数和脉搏也要注意。

 

预防误咽性肺炎的注意事项

有意识的小心吞咽,保持防止误咽发生的姿势,吞咽训练

保持口腔卫生

服用药物改善吞咽不良的症状

经皮内镜下胃造瘘术,咽喉隔断手术(必须要慎重)

 

危险人群孕妇注意事项:

治疗患有肺炎孕妇时要考虑对胎儿的影响,这是困难的地方。让我们来看一下注意点

即使是健康孕妇妊娠期间也会出现血压低,脉搏快,体温高,呼吸数不变的症状,检查时要注意

孕妇一旦换上肺炎容易加重。另外妊娠期间分泌孕酮,会容易有痰,容易引发肺水肿

孕妇进行胸部X线检查,如果是100mgy以上会对婴儿产生影响,所以要进行X线检查的话不要曝光的照影(胸部单纯X线被曝量在0.03mgy

因为孕妇的免疫力下降,所以感染病毒后容易加重。肺炎的致病菌和一般成人相同

孕妇使用的抗生素药物,需要考虑控制致病菌,药物是否适合孕妇等因素,可以参考《FDA药品对胎儿危险度分类基准》

孕妇如果患了肺炎会导致呼吸急促和子宫收缩,早产的风险提高。所以,为了保持胎儿血管内的氧,需要加入加氧,母体的血氧饱和度要保持在70torr以上。

 

社区获得性肺炎的治疗

 

抗菌药物疗法的三个要点

1.    最大限度的确认致病菌,出具最合适的诊断

2.    社区获得性肺炎(CAP)确诊后,马上使用抗菌药物

3.    如果可以考虑是肺炎支原体,军团杆菌等非典型性病原体相关的话,可以使用喹诺酮类抗菌药

 

关于抗菌药的选择要时刻意识PK/PD

近年来,从药物动态(pharmacokinetics:PK)和药力学(pharmaco-dynamics:PD)的观点,在处方上,将“具有时间依赖性发挥效果的药物”和,“浓度依赖性发挥效果的药物”进行分开考虑的方式成为主流。例如下图,关于时间依赖性抗菌药在血液中的推移曲线,在血液中的浓度超过MIC(minimum inhibitory concentration:最小发育阻止浓度)部分保持的时间(Time above MIC)越长越有效果。

 

时间依赖性发挥效果药物

 盘尼西林(青霉素)

头孢菌素

大环内酯类抗生素

可林达霉素;氯林达霉素;

 

浓度依赖性发挥效果药物

氨基糖苷类

新喹诺酮类

酮内酯类 :酮内酯类抗生素作为一类全新的药物,其结构由大环内酯类抗生素衍生而来

 

口服药或是注射药物的判断标准

使用口服药的标准

轻度、中等症状的肺炎,可以进食的情况。优点:使用简单  缺点:无法实现高浓度用药,药剂间和患者间会出现浓度差,会出现无法服药的情况。

使用注射药物的标准

判断标准:重症、超重症的肺炎或者中等症状的肺炎但无法进食的情况。 优点:可以迅速确实的得到血液中浓度。 缺点:与品服药相比,使用复杂的情况比较多。

 

疑似细菌性肺炎

院外:可以选择注射药

1.基础疾病,没有致命危险

β-内酰胺酶抑制剂单用或联合盘尼西林类(盘尼西林大剂量)

2.65岁以上或有轻度基础疾病(糖尿病,肾病,肝病,心脏病等)的情况

3,慢性的呼吸道疾病,最近使用了抗生素,对盘尼西林过敏的情况,四环素类口服药

4.院外可以使用注射治疗的情况,头孢曲松钠(CTRX)

入院

1.没有基础疾病或是未成年人

β-内酰胺酶抑制剂单用或联合盘尼西林类

氧哌嗪青霉素(PIPC)大剂量

2.65岁以上或有轻度基础疾病(糖尿病,肾病,肝病,心脏病等)的情况,1再加头孢克肟注射药

3.慢性的呼吸道疾病的情况

12再加碳青霉烯类药物, 新喹诺酮

 

疑似非典型性肺炎

院外 :可以选择注射药

1.没有基础疾病,或者是有轻度基础疾病的,或年轻人

  大环内酯类,四环素类

265岁以上或者有慢性心,肺疾患

1加呼吸喹诺酮类药口服药,酮内酯

入院

呼吸喹诺酮类,大环内酯类,新喹诺酮

 

疑似肺炎链球菌肺炎

可以使用尿中抗原,染色等快速诊断方法

院外 :可以选择注射药

1.盘尼西林类口服抗生素

  阿莫西林大剂量 1.5-2.0/

2,如果疑似对盘尼西林有耐药性的肺炎链球菌的情况(65岁以上,喝酒多,与幼儿一起生活,三个月内使用了β-内酰胺类抗生素药物)

呼吸喹诺酮口服药(妥舒沙星,莫西沙星,联合应用环丙沙星)

入院

盘尼西林注射药(希望是正常用量的2-4倍)

头孢曲松钠(CTRX),第四代头孢菌素,碳青霉烯类

 

CPA的经验治疗1

流感嗜血杆菌(可以使用染色迅速判断)

院外

β-内酰胺类配合帕尼西林口服药,

23代头孢菌素单用口服药

新喹诺酮口服药

入院

β-内酰胺类配合帕尼西林注射药

234代头孢菌素单用注射药

新喹诺酮注射药

CAP的经验治疗2

克雷白氏杆菌属(可以使用染色迅速判断)

院外

β-内酰胺类配合帕尼西林口服药,

23代头孢菌素单用口服药

新喹诺酮口服药

入院

β-内酰胺类配合帕尼西林注射药

234代头孢菌素单用注射药

碳青霉烯类

新喹诺酮注射药

 

CAP的经验治疗3

金葡萄菌(根据染色迅速诊断,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的情况,可以鉴别贪食像和固定菌

院外

β-内酰胺类配合帕尼西林口服药,

入院

β-内酰胺类配合帕尼西林注射药

12代头孢菌素单用注射药

4代头孢菌素单用注射药

碳青霉烯类注射药(中度以上)

糖肽类注射药

 

CAP的经验治疗4

卡他莫拉菌(根据染色可以迅速诊断贪食像)

院外

大环内酯类抗生素口服药

β-内酰胺类配合帕尼西林口服药,

23代头孢菌素单用口服药

入院

β-内酰胺类配合帕尼西林注射药

23代头孢菌素单用注射药

 

CAP的经验治疗5

 链球菌(根据染色可以迅速诊断,可以确认贪食像鉴别常居菌)

院外

盘尼西林口服药

大环内酯类抗生素口服药

入院

盘尼西林注射药

 

CAP的经验治疗6

铜绿假单泡菌(根据染色可以迅速诊断)

院外

新喹诺酮类口服药

开始治疗之后根据效果抗生素药物的调整

入院

铜绿假单泡菌用盘尼西林注射药

铜绿假单泡菌用第33代头孢菌素单用注射药

碳青霉烯类注射药

新喹诺酮类注射药

 

CAP的经验治疗7

厌氧菌(吞咽性肺炎的情况,根据染色可以迅速诊断:确认多种菌的贪食像)

院外

盘尼西林口服药

β-内酰胺类配合帕尼西林口服药

亚胺培南口服药

入院

盘尼西林注射药

可林达霉素注射药

β-内酰胺类配合帕尼西林注射药,

头孢克肟注射药

 

CAP的经验治疗8

军团杆菌(检查尿中抗原迅速诊断)

院外

新喹诺酮类口服药

大环内酯类抗生素口服药

 利福平(一种半合成抗结核药)酮内酯类口服药

军团杆菌肺炎可能快速恶化,可以入院治疗

入院

新喹诺酮类注射药

大环内酯类抗生素注射药利福平(一种半合成抗结核药)

CAP的经验治疗9

1群:

碳青霉烯类注射药

34代头孢霉毒核 + 可林达霉素(CLDM)

单菌霉素 +可林达霉素

糖肽类 + 氨基糖苷类

2群:

新喹诺酮类注射药

四环素类注射药

大环内酯类抗生素注射药

从一群,二群中选择药剂,合并使用

 

CAP的药剂治疗后的效果判定 

 CAP的治疗效果判定通常是在进行恰当的抗菌药和支持疗法的3日后(重症的情况2日后)进行。一般来说,没有基础疾病的患者,给出恰当的处方,在服用后5~7日便可治愈。

1,全身症状、症候的检查

   发热、心跳数、脱水、口服摄取的可否等

2,脏器特异性的症状、症候

   痰的量和性状、胸部罗音、SpO2、呼吸次数等

以上这些有改善的症候可以判断为有效,来决定治疗的结束时间

*判定时的X射线的使用,因为高龄者、吸烟者等的阴影会残存2周的时间左右,所以判定的时候不使用比较好。

 退院的时机为结束使用抗菌药的时间和考虑并发的情况,没有基础疾病的患者可将注射药物更换为口服药物,也会有早期退院的情况。

支原体肺炎、衣原体肺炎等在治疗后有可能再恶化,所以有必要进行观察。

 

社区获得性肺炎的预防

社会获得性肺炎采取综合预防措施是很重要的,对有慢性疾病患者应适当注意加强营养支持疗法,改善宿主防御机制,增强宿主免疫功能,如每年用流感疫苗,或肺炎球菌疫苗,此疫苗对85%90%细菌感染有效。

具体内容如下

1.口腔和上下呼吸道的清洁

2.咽喉障碍,防止误咽

3.补充营养

4.环境

5.接种疫苗

 

社区性获得肺炎的预防  日常生活篇

1.口腔,上下呼吸道清洁

上呼吸道是致病菌入侵的入口,为了防止空气感染,接触感染需要戴口罩,勤洗手以减少暴露在在外的细菌量

漱口不仅能够清洁上呼吸道及口腔黏膜,对下呼吸道的感染也有预防的效果。可以抑制致病菌的附着及繁殖阻止对下呼吸到的感染。

咳嗽是呼吸道自我防御的物理反映之一,但是随着年龄的增长咳反应迟钝的时候可以使用ACE阻害药防止咳反映迟钝,是预防肺炎的重要方法。

对于吸烟人士有必要进行戒烟的指导

2.吞咽障碍,误咽的预防

由于年龄的增长及疾病的原因,口腔内物理的,免疫学的防御系统已经破坏,如果口腔内清洁能力低下,就会存留很多致病菌,误咽了这些致病菌就会引起肺炎。所以,注意保持口腔卫生非常重要。

除了年龄增长,因为患有脑血管疾病的原因造成身体机能差,易发生误咽,还会引起ADL(生活自理能力)低下,营养不足。因此,从脑血管病等生活习惯病的预防开始,尽早发现吞咽功能低下,就会摸索不易造成误咽的姿势,摸索积极的康复治疗的方法。

3.保持营养

肺炎的危险因素在于低蛋白血症等的低营养状态。为了维持身体的正常运转,保证营养供应非常重要。

慢性病的预防和巡查,维持身体活动,低蛋白血症的预防,肺炎的预防都需要营养物质

对于有基础疾病的患者,有必要提高他的生活自理能力和进行生活指导。

4.整顿生活环境

为了保护呼吸道黏膜,防止感染病菌的扩散,有必要使用加温加湿设备。

 

社区性获得肺炎的预防 疫苗篇

改善宿主防御机制,增强宿主免疫功能,现在推荐使用的是流感疫苗,或肺炎球菌疫苗

特别是老年人群和慢性病患者,都是应该接种疫苗的对象

平成26101日起根据厚生劳动省的政策,老年人需要定期接种肺炎链球菌疫苗,

现在面向成年人接种的疫苗是ニューモバックスNP (适用于2岁以上肺炎链球菌的高感染人群) 和プレベナー13 (适用于2个月以上-6岁以下儿童及65岁以上 人群。